Зашивание сосудов. Основы сосудистой хирургии
95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.
1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.
Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:
а) травматических и операционных повреждений сосудов
б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.
Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).
Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.
Виды сосудистого шва:
А. ручной шов
а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой
б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный
В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами
Основные положения техники наложения сосудистого шва:
1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)
2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)
3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов
4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой
5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.
6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.
7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального, а затем проксимального зажимов.
8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)
Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля
(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):
1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.
2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.
3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:
а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.
Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):
1
.
Вместо трех швов-держалок применяют
две. Роль третьей держалки отводится
основной нити.
2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.
Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:
1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.
2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.
3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда, подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.
Методика наложения механического шва.
Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).
Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.
Операции при ранениях крупных сосудов:
1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)
2. Основные виды выполняемых операций:
а) наложение бокового шва раны
NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.
б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)
в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)
г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:
1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия
2. при гнойной ране с повторным кровотечением
Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии
Успех восстановления поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс, с использованием сосудистого шва или методов ауто– и аллопластики определяется высокой техникой оперирования, применением специальных инструментов и специального шовного материала.
Разработка швов сосудов - одна из самых драматичных страниц в истории хирургии. Успешное наложение сосудистого шва имело место лишь при своевременно распознанных небольших ранах сосудов, в основном ятрогенного происхождения (Хелоуэл, 1759; Шеде, 1882; М.В. Юрлов, 1886; Г.Ф. Цейдлер, 1894), когда для восстановления целостности сосудов и нормальной циркуляции крови в них требовалось только наложение бокового шва.
Циркулярный шов сосудов длительное время оставался для хирургов «камнем преткновения» вследствие развития в зоне швов тромбообразования. Причиной последнего в способе Мерфи (1895) явилось сужение просвета артерии и внедрение в него всех слоев стенок центрального конца сосуда. Идеальный, казалось бы, способ кругового сшивания сосудов, разработанный Нобелевским лауреатом Каррелем (1903), также приводил к тромбированию из-за оседания крови и появления сгустка на непрерывной шелковой лигатуре, выступающей в просвет сосуда. У С.Н. Сафотерова (1910) при 44 операциях с использованием циркулярного шва положительные результаты были получены только в 3 наблюдениях. Н.А. Богораз в эксперименте на собаках по сшиванию сосудов круговыми швами не имел ни одного удачного завершения операции.
Способы соединения концов сосуда без шва по Пайру (1-я и 2-я модели, 1904), «механизация» циркулярного сосудистого шва специальными щипцами, предложенными Г.М. Шпугой (1934), окутывание циркулярного шва муфтой по В.Л. Хенкину (1944), тубуляция зоны швов мышцей по А.А. Полянцеву (1945) не разрешили проблемы тромбообразования и сужения сосудов и не нашли широкого применения. Инвагинация центрального конца сосуда в периферический эндотелием наружу (Дани, 1912) и более совершенная методика инвагинации (Г.М. Соловьев, 1955) также не получили практического использования. Кольца Д.А. Донецкого (1956) для механического шва сосудов в настоящее время не применяют, и промышленность перестала их производить. Популярный в свое время аппарат для сшивания сосудов, разработанный В.Ф. Гудовым, Н.П. Петровой, П.И. Андросовым и др., оказался востребованным только при лечении повреждения сосудов, имеющих неизмененную эластичную стенку.
Требования к сосудистому шву за последние 50 лет изменились. Одним из требований к нему, по данным П.И. Андросова (1960), было не допускать проникновения шовного материала в просвет сосуда с тем, чтобы последний не соприкасался с протекающей кровью, не адсорбировал на себе ее форменные элементы и не вызывал тромбообразования. Очевидно, что при наложении обычного непрерывного шва (наиболее простого) не допустить проникновения ниточного материала в просвет cocyда практически невозможно. Кроме того, обычный шовный материал (шелк, капрон) и был причиной тромбообразования. В настоящее время в качестве сосудистого шовного материала используют монофиламентные синтетические нити на атравматичной игле, в которой конец нити запрессован в ее хвостовую часть. Диаметры нити и иглы одинаковы, это обеспечивает минимальную травму стенки сосуда при ее прошивании. Синтетические нити обладают биологической инертностью и к тканям, и к крови и не являются тромбогенными.
Другим требованием к сосудистому шву было добиться прекращения просачивания крови в местах прохождения шовного материала. В настоящее время это требование утрачивает свою значимость, поскольку современный атравматичный шовный материал обусловливает минимальный раневой канал, из которого, как правило, не наблюдается просачивания крови.
Еще одно требование к шву сосудов - получить возможность сшивать сосуды любого диаметра - от самых крупных до сосудов с диаметром 1 мм. 40 лет назад требование успешно сшивать вручную сосуды диаметром 1 мм явно было несостоятельным, без специального шовного материала, без лупы или операционного микроскопа это требование выполнить было невозможно.
Положение с сосудистыми швами долгое время оставалось неопределенным, несмотря на большое число работ по этой проблеме и большое число операций. Сосудистый шов часто оставался «спортивным упражнением для хирурга в виртуозности» (Дельбе). В настоящий момент залогом успешного наложения сосудистого шва служит соблюдение следующих требований:
1. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливаемым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также привести к некрозу стенок сосудов.
2. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.
3. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда и его деформации. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.
4. При наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.
5. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по их ширине (1-2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.
6. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предплечья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.
7. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, сосудистые пинцеты, сосудистые иглодержатели и сосудистые ножницы.
8. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.
Степень сложности сосудистых швов различна и желание сделать их во всех случаях технически простыми и доступными каждому практическому хирургу до сих пор не выполнимо. Боковой шов проще кругового, обвивной непрерывный круговой проще выворачивающего непрерывного кругового. Сложнее наложение кругового шва при сшивании сосудов разного диаметра. Тот или иной вид сосудистого шва применяется в зависимости от сложившейся ситуации.
Показания и техника наложения бокового сосудистого шва
Так называемый боковой сосудистый шов применяется для ушивания боковых дефектов сосудов. При ушивании поперечных и продольных дефектов техника различна.
При ушивании поперечного дефекта используется обычный непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 1).
| Рис. 1. Схема бокового сосудистого шва |
 |
Швы накладываются в поперечном направлении, что не приводит к сужению просвета сосуда, от дальнего угла раны к близлежащему к хирургу углу. При ранах малого размера и колотых ранах используют одиночные узловые и П-образные швы. Однако при ранах сосудов малого диаметра П-образные швы выворачивают их стенку и приводят к деформации просвета. Боковой шов применяется также для ушивания сосудов после поперечной артериотомии или венотомии с целью извлечения эмболов и тромбов.
Техника ушивания продольных боковых дефектов сосуда более трудоемкая и зависит от их калибра. На сосуды больше 8 мм в диаметре накладывается непрерывный обвивной шов. Продольные дефекты сосудов среднего и малого калибра закрывают путем вшивания заплаты из аутовены. Для этой цели используют ветви большой или малой подкожных вен, или подкожные вены на предплечье. Заплата вшивается обычно двумя нитями, одна из которых используется как держалка и позволяет растянуть венозную заплату по длине дефекта в сосуде. Швы накладывают в направлении артерия-вена, это предотвращает втягивание адвентиции заплаты под край ушиваемого сосуда. Ушивание продольных ран сосудов среднего и, особенно, малого калибра без применения заплаты приводит к заметному сужению их (рис. 2).
При вшивании заплаты ее сужения не происходит (рис. 3).
Однако поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было аневризматического расширения в зоне ее вшивания, которое за счет возникновения турбулентности кровотока создает условия для образования тромба.
При высокой оперативной технике возможно наложение продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Cannon, 1963; А.А. Шалимов и Н.Ф. Дрюк, 1976). Это допускается у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции. В таких случаях предлагается накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, что позволяет уменьшить риск сужения ушиваемого сосуда.
Показания и техника наложения циркулярного (кругового) сосудистого шва
Циркулярный шов применяется для сшивания сосудов, полностью пересеченных или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов.
Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля (1903). Техника шва по Каррелю заключается в следующем (рис. 4).
После сближения концов сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) они прошиваются через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями, используемыми в качестве держалок. Нити завязываются и растягиваются, при этом зона сшивания приобретает треугольную форму. Необходимо стремиться к тому, чтобы треугольник стал равносторонним. После этого между держалками на каждую сторону треугольника накладывается обвивной непрерывный шов. Держалки, превращая круговое сечение сосуда в треугольное, гарантируют от захватывания иглой в шов противоположной стенки сшиваемых сосудов.
А.И. Морозова (1909) упростила шов Карреля и предложила вместо трех держалок применять две. В настоящее время держалки накладываются нитями с двумя атравматичными иглами, нити завязываются посередине. После чего одну из этих игл с нитью используют для наложения простого обвивного шва на переднюю стенку сшиваемых сосудов, а вторую - после поворачивания сосудов на 180° для обвивного шва задней стенки (рис. 5).
При сшивании аорты с протезом, при сшивании аорты после ее резекции (при коарктации) и при сшивании крупных вен накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю полуокружность сосудов со стороны просвета (вкол и выкол со стороны интимы), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова (рис. 6).
А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов. Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 7).
Выворачивающий шов не потерял своего практического значения до сих пор и применяется в виде узлового (рис. 8)
и матрацного непрерывного (рис. 9).
Достоинством выворачивающих швов является высокая герметичность сосудов по линии их наложения и, кроме того, шовный материал при выворачивании не попадает в просвет сосудов.
Большие трудности возникают при сшивании сосудов разного калибра. С этой целью используется тот же круговой шов по Каррелю или Морозовой, а для предупреждения сужения зоны анастомоза применяют различные приемы. Н.А. Добровольская (1913) разработала методы расширения сосудистого периметра путем выкраивания на концах сосудов 2-3 лоскутов, сшивание которых между собой позволяет избежать сужения анастомоза. Форма выкраиваемых лоскутов варьирует в зависимости от технических условий оперативного вмешательства (рис. 10).
Широко в практике сосудистой хирургии применяется скошенный анастомоз, при наложении которого косо срезаются концы сшиваемых сосудов, что предупреждает сужение просвета анастомоза (рис. 11).
Для адаптации краев сшиваемых разных по диаметру сосудов предлагается рассечение вдоль стенки сосуда меньшего диаметра (рис. 12).
При сшивании сосудов малого диаметра предлагается продольное, напротив друг друга, рассечение их стенок с тем, чтобы после наложения циркулярного сосудистого шва в зону рассечения вшить аутовенозную заплату, которая предупреждает сужение просвета сосуда (рис. 13).
При наложении циркулярного шва непреложным условием является отсутствие натяжения сосудов. С этой целью предлагается осуществлять мобилизацию концов сосуда, при этом иногда вынужденно приходится пересекать и перевязывать боковые ветви. При повреждении сосуда на протяжении более 2 см соединить концы сосуда циркулярным швом невозможно. В такой ситуации дефект замещается аутопластическим материалом или сосудистым протезом (рис. 14).
| Рис. 14. Замена дефекта артерии сосудистым протезом |
 |
Показания и техника наложения сосудистых боковых анастомозов - «бок в бок» и «конец в бок»
Сосудистые анастомозы «бок в бок» и «конец в бок» применяются при выполнении реконструктивных операций. Способом «бок в бок» сшиваются аорта и верхняя брыжеечная артерия при окклюзии начального отдела последней. Портокавальный анастомоз при внутрипеченочном блоке воротной вены также накладывается по принципу «бок в бок». В реконструктивной хирургии атеросклеротических артериальных окклюзий успешно используется обходное шунтирование с созданием анастомозов «конец в бок». Техника сосудистого шва при боковых анастомозах не отличается от таковой при сшивании сосудов «конец в конец» (рис. 15 и 16).
До наложения анастомоза «бок в бок» между двумя крупными венами в каждой выкраивается овальное окно длиной от 1,5 до 2,5 см, окна сшиваются между собой круговым швом.
При вшивании конца сосуда малого калибра в бок более крупного для увеличения площадей сшиваемых образований используют метод выкраивания большего лоскута по Н.А. Добровольской (рис. 17).
Для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляется сшивание его двух концевых вен (Mercier и соавт., 1972) или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (рис. 18);
вшивание в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии (рис. 19);
боковое анастомозирование с последующим подворачиванием краев трансплантата и расширением его начального отдела (рис. 20).
Для удлинения трансплантата анастомозируются две вены, основная вена и дезоблитерированный сегмент артерии, основная вена и ее крупная ветвь и основная вена и сосудистый протез.
А.А. Шалимов и соавт. (1979) для расширения проксимального анастомоза артерии и аутовенозного шунта при малом его диаметре используют треугольный лоскут, выкроенный из стенки артерии (рис. 21).
Кроме высокой оперативной техники, специального шовного материала и инструментария для успешного наложения сосудистого шва с надежным восстановлением кровотока необходимы коррекция гемореологии и контролируемая антикоагулянтная терапия до, во время и после оперативного вмешательства.
Шов на сосуды нужен при травматическом рассечении, оперативном лечении болезней артерий и вен. Наиболее распространенным вариантом является непрерывное соединение частей по кругу методом Карреля. Также может использоваться боковой и механический способ. В детской практике предпочтение отдается узловым швам.
Читайте в этой статье
Когда необходимо вмешательство по Каррелю
Все операции на сосудах (за исключением эндоваскулярных) предусматривают по завершении наложение сосудистого шва. Заболевания, при которых может понадобиться эта техника:
- пороки строения сосудов, комбинированные аномалии развития сердечно-сосудистой системы;
- сосудистая опухоль;
- аневризма, в том числе и травматического происхождения;
- , тромбангиит;
- сужение аорты, ;
- , гангрена;
- травма с частичным или полным пересечением сосуда;
- острая, хроническая закупорка просвета артерии, вены;
- тромбоэмболия.
Повреждение сосуда может возникать как осложнение в ходе любой хирургической операции или при диагностических манипуляциях, что требует сшивания его краев.
Особенности наложения сосудистого шва
Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:
- Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
- Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
- Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
- При необходимости резекция сегмента, протезирование.
- Прошивание концов сосуда.
- Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
- Проверка герметичности и проходимости в области шва.
При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.
Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.
До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.
В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:
- ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
- обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
- поддерживать нормальное и ;
- провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.
Обезболивание
Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.
Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным) . Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.
Инструменты для проведения
Для операции могут понадобиться:
- артериальные, аортальные, венозные зажимы;
- ножницы, скальпель, пинцет;
- резиновые держатели;
- катетеры для расширения сосуда;
- атравматичные иглы, в которые впаяна нить.
Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал. Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций. Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.
Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.
Требования к исполнению
Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:
- сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
- крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
- при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
- стежки шва не должны пропускать кровь.
Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:
Техника наложения швов и их виды
Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.
Циркулярный
Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:
- Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
- Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
- Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
- Создание равностороннего треугольника.
- Непрерывный шов между держателями.
Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.
Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.
Механический
Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером. Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены. Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.
Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы. Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами. Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.
Боковой
Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.
Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.
Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.
В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.
При разном размере сосудов
Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:
- выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
- создание скошенных краев;
- продольное рассечение мелкого сосуда.
Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:
Особенности операций у детей
В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.
Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.
К достоинствам этого шва относятся:
- можно полностью сопоставить внутренние слои;
- опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
- сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
- есть условия для роста.
Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.
Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.
Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.
Читайте также
Из-за физического влияния на кожу может возникнуть травма сосудов. Могут быть повреждены артерии, вены, кровеносные сосуды головы и шеи, нижних и верхних конечностей. Что нужно делать?
Спектр вмешательств на сосудах
Спектр вмешательств насосудах
Ранения и повреждения сосудов
Атеросклеротическое поражение сосудов
Острое нарушение кровотока
Аневризмы сосудов
Поражение вен
Артерио-венозные фистулы
Пересадка органов«Для хирургии настала
бы новая эра, если бы
удалось скоро и верно
остановить кровотечение
в большой артерии не
перевязывая ее».
Н.И. Пирогов«Если оценить все наши
хирургические операции с
физиологической точки
зрения, то операции
сосудистого шва
принадлежит по праву
одно из первых мест».
Н.Н. Бурденко
История сосудистого шва
В 1877 г. Н.В. Экк впервые в мире (в эксперименте насобаках) наложил фистулу между воротной и нижней
полой венами (фистула Экка).
В 1895 г. В.Г. Цеге фон Мантейфелю удалось зашить дефект
бедренной артерии после удаления аневризмы. Через 4
года он же успешно зашил обширную рану нижней полой
вены.
В 1902 г. А. Каррель впервые разработал и успешно
применил на практике циркулярный шов сосуда., а в 1906 г.
наложил аутовенозную заплату.
Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в
1912 году («За признание работы по сосудистому шву и
трансплантации кровеносных сосудов и органов»
Шов по Carrel
- вначале артерию прошивают тремя узловыми швамидержалками на равном расстоянии друг от друга;- растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому
участку линейную форму;
- накладывают между смежными держалками
непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на
всем протяжении его стенки;
- после прошивания каждой трети окружности нить
обвивного шва связывают с держалкой следующего;
Шов Морозовой (1909) - использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непреры
Шов Морозовой (1909) - использование двух швовдержалок вместо трех упрощает методикуКарреля; роль третьей держалки выполняет нить
непрерывного шва.
Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию инти
Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивнойшов с захлестом накладывают между Побразными держалками, что существенно
улучшает адаптацию интимы.
Шов Сапожникова
21
3
Шов Литтмана (1954) - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Литтмана (1954) - сосудистыйанастомоз накладывают узловыми Побразными швами с узлами,
расположенными с одной стороны от линии
шва.
Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.
Шов Жабулея-Бриана - после наложениядвух швов-держалок накладывают Побразные швы, узлы которых завязывают с
разных сторон от линии шва.
Не
препятствует
росту сосуда.
Часто
применяется у
детей.
Инвагинационные сосудистые швы Шов Cоловьева
Шовный материал не контактирует скровью
Шов Кривчикова
Кольца Донецкого
Строение сосудистой стенки
Патология сосудистой стенки
Патология
сосудист
ой стенки
Шовный материал, инструменты, протезы
Требования к шовному материалу
Минимальная травматизация тканейМинимальное кровотечение через
отверстие, сделанное иглой
Не должно быть тромбообразования
на шовном материале
Иглы только атравматические
Нерассасывающиеся нити
(исключение PDS у детей):
полипропилен,
политетрафторэтилен
На сосуды разного диаметра
накладываются швы из разного
шовного материала: на аорту 2/0-3/0,
на коронарные артерии 7/0-8/0
Шовный материал
Polypropylene(основной шовный
материал)
Polydioxanone
(детская
сосудистая
хирургия)
Gore-Tex (при
анастомозе
между сосудом и
протезом)
Шовный материал
ИглыВ сосудистой хирургии применяются ТОЛЬКО
КОЛЮЩИЕ иглы! Однако, при
кальцинированной стенке сосуда лучше
использовать колющую иглу с РЕЖУЩИМ
кончиком
Инструменты
Требования к инструментам1. Атравматичность:
Для предупреждения этого эффекта конструкция
зажимов имеет следующие элементы:
- широкие рабочие части для уменьшения удельного
давления на ткани;
- наличие регулирующего устройства, определяющего
величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
- Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть,
не ухудшающую обзор дна операционной раны;
- неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
- возможность использования эластичных втулок,
надеваемых на рабочие части для предупреждения
чрезмерного сдавления сосудистой стенки.2. Надежность
Инструменты должны иметь надежные
фиксирующие устройства для удерживания
рабочих частей в заданном положении и
предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного
поля.Зажим аортальный DeBakey-BahnsonЗажим Debackey на периферические сосудыЗажим Satinsky на аортуЗажим аортальный Lemole - StrongЗажим аортальный педиатрический cooleyЗажим аортальный FogartyЗажим аортальный Lambert - KayЗажим аортальный подчревный WylieЗажим Henly ПодключичныйYasargil aneurysm clips with clip applicatorСосудистые зажимы типа "бульдог"
Potts bulldog-straight
DeBakey bulldog
DeBakey bulldog
Gregory carotid “soft” bulldogИглодержатели
1.Иглодержатель
Mayo-Hegar
2.Иглодержатель
Ryder
3.Иглодержатель
CastroviejoПинцеты
1.Пинцет DeBakey
2.Пинцет пуговчатый
(ring– tip)
3.Пинцет BishopHarmonНожницы
1.Ножницы
Church
2.Ножницы
MetzenbaumНожницы PottsНожницы CastroviejoРанорасширители
Omni-TractРетрактор BookwalterРетрактор GelfiРетрактор MiskimonРетрактор Weitlaner
Сосудистые протезы
ДакронЭто вязанный, гофрированный
сосудистый протез, обладающий
порозностью.
Для герметизации протез можно
пропитать 10-20% раствором
альбумина, в аутокрови или в
плазме, затем в сухожаровой
шкаф при температуре 90
градусов на 10 минут происходит коагуляция белка и
герметизация стенки протеза;
либо можно выполнить
проксимальный анастомоз,
пережать дистальный конец
протеза и заполнить протез
кровьюГортекс
(политетрафторэтилен
- ПТФЭ)
Протез, обладающий
нулевой порозностью
При проведении протеза
под кожей используются
армированные протезы.
Изнутри протез
покрывается коллагеном и
гепарином для
предупреждения
тромбообразования.
Как подобрать необходимую длину протеза
Если проотез дакроновый:сформировать один конец
анастомоза, максимально
растянуть протез, отпустить
его на 1/3, отрезать с
дистального угла.
Если гортекс: умеренно
натянуть ПТФЭ.
Необходино учитывать
кинетику тела (при
бедренно-подколенном
шунтировании бедро
ротированно кнаружи, а
голень согнута, протез
может оказаться коротким
при разгибании ноги, если
не учесть этого).
Отличие шунтирования от протезирования
Шунтирование создание путиобхода
Протезирование замена
Антикоагулянты
Перед выключением изкровотока сосуда вводят
внутривенно гепарин (100
ЕД/кг, обычно по 5000 ЕД),
через 3-4 мин после введения
можно пережать сосуд. При
выраженном диффузном
кровотечении гепарин
нейстрализуют протамина
сульфатом (на 50 мг гепарина
50 мг протамина сульфата +
20 мл физраствора в качестве
разведения).
Техника сосудистого шва
Требования к шву
ГерметичностьТребования к шву
Прочность
Отсутствие стеноза
Нить должна быть
проведена через все
оболочки сосудистой стенки
Восстановление
непрерывности интимы
Не должно быть адвентиции
и посторонних тканей в
просвете
Шаг, расстояние от края до вкола и
толщина нити зависят от диаметра и
толщены стенки сшиваемых сосудов!В первую очередь, перед наложением
анастомоза, необходимо выключить сосуд из
кровотока путем наложения сосудистых
зажимов или турникетов
Зажим запрещается
накладывать поперечно по
отношению к
атеросклеротической бляшке!
Правильно
НеправильноМетоды наложения зажимов
Полное пережание
конец-в-конец
Боковое отжатие
конец-в-бок
Артериотомия
ПродольнаяПоперечнаяПосле артериотомии,
просвет сосуда
промывается
гепарином, чтобы
вымыть сгустки крови и
предотвратить
дальнейшее
тромбообразование.
Далее можно
приступать к
наложению сосудистых
анастомозов.
Техника анастомоза «конец-в-конец»
1 - Разрез стенки сосудаНадрез делают
скальпелем, затем
ножницами его
продлеваю в обе
стороны.
2 - Начало формирования анастомоза
Начинать шить
с задненижней
стенки сосуда.
Сначала
прошивают
нижнюю
стенку, затем
переходят на
переднюю.4 - Завершение
Прошить первой нитью 75
% анастомоза, затем
оставшиеся 25% шить
противоположенной нитью
(передневерхняя стенка). В
итоге нити должны выйти
по разные стороны от
разреза, напротив друг
друга, после чего их можно
завязать.
На сосудах малого диаметра (до 6мм)
Сосуды срезают под углом
Нити завязывают при
восстановленном кровотоке
Техника «парашют»
Применяется при шитьев глубокой ране и
неудобной экспозиции
1. Сшиваемые сосуды
находятся на
расстоянии
2. Накладывают 5-6
швов на заднюю
стенку не затягивая
их
3. Тракцией за оба
конца нити
сопоставляют
сосуды
4. Продолжают шить
описанным раннее
Конец-в-бок
1 - Вкол на «пяточке»анастомоза
2 - Завершение
анастомоза
Конец-в-бок
Начинать шить с задней стенки с
переходом на переднюю, то есть
одной нитью шьют все те же 75%.
Вкол желательно делать с протеза
на артерию.
Оставшиеся 25% шьют
противоположенной нитью.
Завязывают нити на передней
стенке.
Длина артериотомии = 1,5 - 2
диаметра вшиваемого протеза.
Угол анастомоза 15° 90° (в среднем 30° - 45°)Если длина артериотомии
недостаточна
1 способ - продлить
артериотомию
2 способ - отрезать
«носочек» протезаСрезание под углом
сосуда меньшего
диаметра
Метод Добровольской
Ошибки
Недотянутые швыРазрыв стенки сосуда
«Песочные часы»
Профилактика воздушной эмболии
Первым зажим снимать всегда с дистальнойчасти. Кровь ретроградно заполняет сосуд,
при этом воздух выходит через отверстия в
анастомозе.
Завязывать нити желательно после открытия
дистального зажима.
Только после этого можно снять
проксимальный зажим и восстановить
кровоток.
Заплата на протез +профунопластику показать
Спасибо за внимание!
Рекомендумая литература:1.Белов Ю.В. «Руководство по сосудистой хирургии»
2. Jamal J.Hoballah «Vascular reconstruction: Anatomy, Exposures, and
Techniques»
Сосудистый шов
Сосудистый шов накладывают на стенку крупного сосуда. При этом сшиваемые концы сосуда соприкасаются по линии шва внутренней оболочкой; предохраняют интиму от травмирования.
Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть циркулярным и боковым
Со времен Римской империи, эпохи Возрождения и до середины прошлого столетия основной операцией была перевязка сосудов, несмотря на часто развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения или гангрену конечностей. Первое успешное восстановление сосуда было осуществлено в Англии при боковом повреждении плечевой артерии (Hallowel, 1758 г.). Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению. А. Каррель (A. Carrel, 1902 г.) заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии. За разработку сосудистого шва в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии.
Сосудистый шов является одним из этапов или часто главным этапом, сущностью восстановительной операции.
При наложении шва необходимо руководствоваться следующими положениями: достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля, наличие специальных инструментов и атравматических игл.
Сосудистый шов должен быть герметичным, не вызывать сужения сосуда.
При сшивании игла должна проходить через все слои сосуда с минимальной травмой ткани и с обязательной адаптацией интимы двух отрезков сшиваемого сосуда.
Стенки сшиваемых концов сосудов должны быть жизнеспособными.
При сомнении в их жизнеспособности необходимо произвести резекцию травмированных концов сосудов. Отечественная промышленность в достаточном количестве выпускает наборы хирургических инструментов для операций на сосудах и сердце, сделанных из тантала и других сплавов.
Сосудистые зажимы и пинцеты должны быть мягкими, не вызывать травмы стенки сосуда и в то же время прочно и надежно удерживать ткани. Применяются различной формы ножницы, шпатели, кюретки (наборы Н.И. Краковского, В.Я. Золоторевского, А.И. Шалимова, Cannon, J. Vollmar и др.).
Показания к выполнению сосудистого шва весьма обширны. Сосудистый шов применяется при различных повреждениях сосудов, реконструктивных операциях на артериях и венах, при трансплантации органов и тканей.
Противопоказанием к выполнению сосудистого шва является наличие гнойной раны или заражение раны радиоактивными веществами.
Шовный материал
В качестве шовного материала применяются плетеные или монолитные синтетические нити на атравматической игле, которые минимально травмируют сосудистую стенку, но обладают высокой прочностью и биологической инертностью. Обычно для сшивания аорты и сосудистых протезов применяют нити 2/0-3/0, для подвздошных артерий - 4/0, для бедренной и подколенной артерий и крупных вен - 5/0, для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья - 5/О-7/0, коронарных артерий - 6/0-7/0, в микрохирургии -8/0-11/0.
Кишечный шов - это способ соединения кишечной стенки. Он применяется при операциях на полых органах пищеварительной трубки: пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь и т. д. Кишечный шов используется при нарушении целостности стенки кишечной трубки, как со вскрытием просвета последней, так и при повреждении ее только серозного или серозно-мышечного слоев; наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, желудком или соседними органами (желчный пузырь, желчные протоки и т. д.), резекции кишки, желудка, пищевода.
Биологическим обоснованием методик кишечного шва служит то, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию (в течение 1-2 часов) за счет образования серозно-фибринозного экссудата и затем образования молодой соединительной ткани (6-8 ч).
При наложении шва учитывается футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала. В стенке последнего различают четыре основных оболочки: слизистую, подслизистую, мышечную и серозную (на пищеводе адвентициальную). Однако для практических целей более удобно рассматривать стенку пищеварительного канала, состоящей не из четырех оболочек, а из двух футляров. Дело в том, что слизистая оболочка и подслизистый слой тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое - это и есть внутренний футляр. Мышечная оболочка и серозный (или адвентициальный) покров также тесно связаны друг с другом и составляют наружный футляр. В то же время между мышечной оболочкой и подслизистой существует очень рыхлая связь, в результате чего они смогут смешаться по отношению друг к другу. Поэтому рассматривая на поперечном сечении пищевод, желудок или кишку мы ясно различаем везде два футляра, как бы вставленные один в другой: внутренний футляр, состоящий из слизисто-подслизистой оболочки, и наружный футляр, образованный мышечной и серозной оболочками (на пищеводе мышечно-адвентициальный).
